Статья #24
|
Формирование общей перспективы в рамках междисциплинарного подхода к лечению в сложных клинических случаях |
||
|
|
||
|
1 Докторантура по стоматологии университета медицины и фармакологии им. Виктора Бабеша (Тимишоара, Румыния). 2 Частная практика (Тимишоара, Румыния). 3 Кафедра челюстно-лицевой хирургии и имплантологии университета медицины и фармакологии им. Юлию Хациегану (Клуж-Напока, Румыния). 4 Частная практика (Клуж-Напока, Румыния). 5 Частная практика (Сан-Паулу, Бразилия). 6 Частная практика (Антверпен, Бельгия). 7 Кафедра пластической и реконструктивной хирургии университета медицины и фармакологии им. Виктора Бабеша (Тимишоара, Румыния). 8 Заведующий кафедрой профилактической и реставрационной стоматологии, заместитель декана по цифровым инновациям и профессиональному совершенствованию кафедры профилактической и реставрационной стоматологии стоматологического факультета Пенсильванского университета (Филадельфия, Пенсильвания, США). |
||
|
Цель. В данной статье представлен отчет о сложном клиническом случае, включающем цифровое планирование лечения и междисциплинарное ортодонтическое, хирургическое и ортопедическое лечение. Клинические аспекты. Протоколы аналогового диагностического воскового моделирования являются высоко вариабельными, технически сложным и зависящими от исполнителя. Цифровые инструменты моделирования улыбки и планирования лечения упрощают процесс работы благодаря использованию библиотек естественной формы зубов с учетом индивидуальных эстетических и функциональных условий каждого пациента. Обширная информация, собранная в виртуальной модели пациента, и принципиальная схема лечения, сконцентрированная в начальном моделировании, упрощают истинное междисциплинарное планирование и как следствие – проведение лечения на ортодонтическом, хирургическом и ортопедическом этапе. Заключение. Цифровые протоколы и инструменты моделирования обеспечивают четкие клинические схемы работы с повышенной эффективностью, точностью и предсказуемостью и значительным повышением качества междисциплинарного лечения. Клиническая значимость. Аналоговые протоколы являются технически сложными и в значительной степени зависят от исполнителя. В то же время, цифровые инструменты моделирования улыбки и планирования лечения обеспечивают возможность междисциплинарного подхода с учетом индивидуальных особенностей пациента. Ключевые слова: CAD/CAM, цифровая стоматология, цифровое моделирование улыбки, эстетика, междисциплинарный подход в лечении. |
||
|
При аналоговом планировании лечения и моделировании конструкции зубного протеза параллельно используют две схемы действий, ориентированных на одну общую цель: функциональную и эстетическую реабилитацию пациента. Первая последовательная схема применяется при сохранении зубов: по диагностическому восковому моделированию создается прототип как ориентир. При этом возможны различные варианты пространственных изменений в отдельных участках естественных зубов. Успех данной методики зависит от знаний и навыков исполнителя и способности в процессе мануальной работы перенести в физический прототип свое понимание и представление перспективы лечения. По своей природе и с учетом множества сопутствующих переменных данная методика в значительной степени является технически сложной. Кроме того, следует отметить большое влияние фактора исполнителя на этапах планирования, а также непосредственно во время изготовления конструкции. Помимо различного уровня подготовки к междисциплинарному сотрудничеству также следует учесть, что восприятие эстетики и красоты может очень сильно отличаться в зависимости от индивидуальных взглядов и культурных традиций.1–4 В ряде исследований подтвердились значительные различия по данному аспекту между клиницистами, зубными техниками и пациентами. Также отмечалась зависимость от уровня стоматологического образования.5–7 |
||
|
Параллельно планируют ортодонтическую коррекцию.9 Аналогично диагностической постановке зубов при изготовлении полного съемного полного протеза, морфология зубов в процессе планирования и моделирования не учитывается, так как она не будет изменяться. Цель ортодонтического лечения заключается в исправлении положения зубов, а не их формы. Независимо от применяемых методов решающим фактором успеха в любой ситуации является соответствующее планирование и моделирование результатов лечения. Таким образом, формируется план и общая перспектива лечения для специалистов, сотрудничающих в междисциплинарной среде. Возможности цифровой стоматологии позволяют изменять способы планирования и моделирования.9–13 Прежде всего, параметры пациента преобразуются в слои данных так называемого «виртуального пациента». Виртуальный пациент формируется из портретных фотографий (сведения о лице; рис. 1), сканированных изображений и фотографий тканей полости рта (сведения о ситуации в полости рта; рис. 2 и 3) и рентгенологических данных (сведения о состоянии костной ткани, корней зубов и подлежащих структур; рис. 4). В виртуальном пациенте сконцентрирована информация, представляющая большую ценность для процесса планирования. В данном случае можно использовать последовательную схему действий, применяемую при полном съемном протезировании, так как аналогичным образом ведется поиск в цифровых библиотеках естественных зубов и зубной морфологии и выполняется диагностическая постановка искусственных зубов согласно лицевым и функциональным параметрам пациента. Это помогает ускорить процесс моделирования конструкции зубных протезов, а также ограничить или даже устранить влияние переменных факторов, характерных для аналогового процесса. |
||
 |
||
|
Рис. 1. Фотография пациентки анфас, до лечения |
||
 |
||
|
Рис. 2. Ситуация в полости рта |
||
 |
||
|
Рис. 3. Сканированное изображение тканей полости рта |
||
 |
||
|
Рис. 4. Данные конусно-лучевой компьютерной томографии |
||
|
1 | Клинический случай |
||
|
Пациентка европеоидной расы 27 лет обратилась на прием с основной жалобой на избыточный размер центральных резцов. Общий анамнез не отягощен. При стоматологическом обследовании диагностированы аномалия прикуса II класса 1 подкласса по Энглю с множественными дефектами зубных рядов, дефекты костной и мягких тканей, множественные несостоятельные реставрации, а также кариозные полости. Признаки дисфункции височно-нижнечелюстного сустава отсутствовали. Предложенное лечение включало: предшествующее протезированию ортодонтическое лечение с использованием костной опоры для коррекции скелетных нарушений и зубо-альвеолярных аномалий, затем полное протезирование зубных рядов с опорой на зубы и дентальные имплантаты. Предложено два альтернативных плана лечения: первый являлся ортопедическим с протезированием только с опорой на имплантаты. Вторая альтернатива включала ортогнатические хирургические операции на обеих челюстях и последующее полное протезирование зубных рядов. Пациентка воспринимала центральные резцы как слишком крупные по ряду причин. В некоторых случаях они действительно имеют слишком большой размер, например, если их высота превышает 11,5 мм. В другой ситуации мелкие боковые резцы могут создавать контраст восприятия, и в результате центральные резцы кажутся слишком большими. Третий вариант наблюдался в представленном клиническом случае: центральные резцы излишне доминировали и воспринимались пациенткой как «слишком большие» из-за своего положения в зубной дуге, при сочетании с сужением верхней челюсти. Это создавало искаженную перспективу и диспропорцию в улыбке пациентки, что и являлось основанием для ее обращения. Таким образом, для эффективного лечения важно понять главную жалобу пациента и установить ее истинную причину. В сложных клинических случаях, аналогичных представленному, процесс планирования лечения начинается с моделирования улыбки. Цель этого моделирования состоит в совмещении будущих зубных протезов с параметрами лица. Следующей целью данного процесса является повышение степени принятия пациентом планируемых изменений в рамках визуального общения. На данном этапе для моделирования улыбки использовалась компьютерная программа с интуитивным интерфейсом (Smilecloud, Smilecloud SRL, Тимишоара, Румыния). В ходе редактирования нужных эстетических параметров, например, линии улыбки, линии зенита, пропорции зубов и так далее, программное обеспечение функционирует как средство поиска в режиме реального времени в библиотеках естественных зубов и генерирует индивидуализированные композиции зубов, что иллюстрируется в реальном времени в виде виртуальных пробных реставраций. Это облегчает визуальное общение с пациентом и, что более важно, формирует образец для следующих этапов моделирования и выбора соответствующей библиотеки естественных зубов (рис. 5 и 6). |
||
 |
||
|
Рис. 5. Моделирование улыбки и выбор библиотеки зубов |
||
 |
||
|
Рис. 6. Моделирование улыбки – будущее положение элементов библиотеки относительно лица |
||
|
Пространственное размещение зубов из выбранной библиотеки проводят с учетом результатов моделирования улыбки, игнорируя существующее положение зубов (рис. 7). При этом, как правило, возникают расхождения между имеющимся положением зубов и желаемой заключительной ситуацией. В случае минимального несоответствия решением может быть изменение формы зубов посредством только реставрационного лечения. При расхождениях от умеренных до значительных необходим сочетанный ортодонтический и ортопедический подход, так как требуется исправление как положения, так и формы зубов. При очень выраженном несоответствии, например, когда при ортодонтической коррекции корни зубов перемещаются за пределы существующих контуров челюсти, как в представленном клиническом случае, для репозиции всего зубо-альвеолярного комплекса требуется скелетное или хирургическое ортодонтическое лечение в сочетании с протезированием (рис. 8).14 |
||
 |
||
|
Рис. 7. Будущее пространственное расположение элементов библиотеки относительно существующей ситуации |
||
 |
||
|
Рис. 8. Элементы библиотеки как ориентир для ортодонтической диагностической постановки зубов |
||
|
Расхождение между существующим и желаемым положением зубов также будет определять биомеханику, необходимую для достижения целей лечения. В данном случае требовалась преимущественно интрузия зубов и расширение верхней челюсти. Для обеспечения скелетной опоры для интрузии использовали минипластины (рис. 9 и 10). |
||
 |
||
|
Рис. 9. Минипластины для скелетной опоры – первый квадрант |
||
 |
||
|
Рис. 10. Минипластины для скелетной опоры – второй квадрант |
||
|
Хирургический этап установки минипластин начинается после определения ортодонтом положения элементов. С учетом проведения ортодонтической интрузии минипластины устанавливались в апикальном положении относительно ортодонтической дуги, на расстоянии минимум 7–8 мм. Полнослойный лоскут препарировали с двухсторонним линейным разрезом над слизисто-десневой линией от дистального края второго моляра к мезиальному краю клыка. Четыре минипластины (CPMH-Digital, Бразилиа, Бразилия) установили T-образно с фиксацией тремя самонарезными микровинтами 5×2 мм2 в клыковой и скуловой области. Открытая часть крючков на пластинах должна быть направлена дистально, чтобы облегчить ортодонту перемещение. Конструкция минипластин с изгибом под углом 90° в сторону от десневых тканей обеспечивает доступ для гигиенического ухода пациентом. Операционную рану закрыли непрерывным швом с полипропиленовой монофиламетной нитью 5.0, которую удалили через 14 дней. Помимо очевидных эстетических преимуществ решение провести значительную интрузию зубов в представленном клиническом случае имеет также функциональное обоснование. Интрузия в области верхней челюсти сокращает избыточную межальвеолярную высоту и вызывает авторотацию нижней челюсти. При этом будут уменьшаться сагиттальное перекрывание, скелетное несоответствие и компрессия воздухоносных путей, которые являются распространенными проблемами при скелетных формах прикуса II класса. Расширение челюстной дуги улучшает контур щечных коридоров и создает идеальные условия для оптимальной установки и позиционирования имплантатов (рис. 11). |
||
 |
||
|
Рис. 11. Интрузия с использованием минипластин |
||
|
Раскрытие пространства для имплантатов (рис. 12 и 13) не просто обеспечивает место в костной ткани для установки имплантата, но и позволяет его позиционировать в идеальном положении с учетом желаемого результата. Это достигается при соответствии наборов данных оригинальному моделированию (рис. 14). Согласно оптимизированному виртуальному плану лечения и конструкции зубных протезов имплантаты позиционированы с применением навигационной хирургии (рис. 15 и 16) в сочетании с дополнительным увеличением объема тканей, со всеми преимуществами этого хирургического этапа. Установка имплантатов планировалась виртуально (MSOFT – MIS Implants Technologies, DentSply Sirona, Шарлотт, Северная Каролина, США) на основании актуального файла DICOM с данными томографии, актуального файла STL с данными сканированного изображения тканей полости рта и файла STL с данными будущей ортопедической конструкции. Соответственно виртуальному плану, установили четыре дентальных имплантата в области нижней челюсти и один – в области верхней челюсти. Все имплантаты (V3 MIS со стандартной платформой) установлены с использованием навигационной хирургии (рис. 15) в сочетании с дополнительным увеличением толщины тканей за счет соединительнотканного трансплантата, полученного с обеих сторон нёба, с применением линейной методики. |
||
 |
||
|
Рис. 12. Раскрытие пространства для имплантатов – верхняя челюсть |
||
 |
||
|
Рис. 13. Раскрытие пространства для имплантатов – нижняя челюсть |
||
 |
||
|
Рис. 14. Оценка динамики ортодонтического лечения относительно планируемой конструкции зубных протезов |
||
 |
||
|
Рис. 15. Навигационная имплантация MGUIDE |
||
 |
||
|
Рис. 16. Нагрузка имплантатов временными реставрациями из полиметилметакрилата (ПММА) |
||
|
Имплантаты устанавливались во время ортодонтического лечения для использования дополнительного преимущества в совмещении остеоинтеграции и заживления костной ткани. Таким образом сокращалась общая продолжительность лечения. В дальнейшем имплантаты нагружались и использовались как опора для заключительной стадии ортодонтического лечения.
|
||
 |
||
|
Рис. 17. Оценка результата ортодонтического лечения относительно планируемой конструкции зубных протезов |
||
 |
||
|
Рис. 18. Анализ препарирования зубов в соответствии с планируемой конструкцией зубных протезов |
||
|
Следуя тому же принципу, для дальнейшего повышения предсказуемости все реставрации изготовлены из монолитных материалов методом фрезерования: временные реставрации – из многослойной акриловой пластмассы (рис. 19), постоянные реставрации (рис. 20 и 21) – из многослойной полевошпатной керамики, усиленной лейцитом (EmpressCad multi, Ivoclar Vivadent). Зубные протезы с опорой на имплантаты изготавливались в сочетании диоксида циркония и полевошпатной керамики, усиленной лейцитом (рис. 22), с избирательным послойным нанесением керамики. Монолитные реставрации следует рассматривать как компромисс между внутренней и наружной морфологией, что являлось оптимальным решением в данном клиническом случае. |
||
 |
||
|
Рис. 19. Временные акриловые реставрации, изготовленные методом фрезерования |
||
 |
||
|
Рис. 20. Постоянные керамические реставрации, изготовленные методом фрезерования, - верхняя челюсть |
||
 |
||
|
Рис. 21. Постоянные керамические реставрации, изготовленные методом фрезерования, - нижняя челюсть |
||
 |
||
|
Рис. 22. Гибридная конструкция зубных протезов с опорой на имплантаты |
||
|
Весь потенциал цифровой стоматологии раскрывается благодаря планированию, а результатом любого процесса планирования является ортопедическая конструкция. Конструктивные особенности должны быть определены в самом начале процесса, чтобы соответственно направлять каждый этап лечения, обеспечивая четкую схему работы специалистов в рамках междисциплинарного лечения. Начальное виртуальное моделирование также служит ориентиром при мониторинге динамики лечения и определяет критерии оценки каждого этапа. На стадии протезирования монолитные материалы упрощают точное воспроизведение любой виртуальной конструкции в реальную реставрацию благодаря точному фрезерованию (рис. 23, 24, 25 и 26). По мере совершенствования материалов и методик окрашивания сокращается разрыв между послойно изготовленными и монолитными реставрации, особенно благодаря использованию современных многослойных и многоцветных керамических блоков для фрезерования. |
||
 |
||
|
Рис. 23. Окончательный результат – вид спереди |
||
 |
||
|
Рис. 24. Окончательный результат – боковая проекция |
||
 |
||
|
Рис. 25. Окончательный результат – боковая проекция |
||
 |
||
|
Рис. 26. Окончательный результат – фотография пациентки анфас |
||
|
2 | Заключение |
||
|
Аналоговые протоколы воскового моделирования являются высоко вариабельными, технически сложным и зависящими от исполнителя. Инструменты цифрового моделирования улыбки и планирования лечения упрощают процесс работы благодаря использованию библиотек естественной формы зубов с учетом индивидуальных эстетических и функциональных условий каждого пациента. Обширная информация, собранная в «виртуальном пациенте», и принципиальная схема лечения, сконцентрированная в начальном моделировании, упрощают истинное междисциплинарное планирование и проведение лечения с участием всех смежных специалистов. Современные технологии позволяют бросить вызов традиционным методам и обеспечивают повышенную эффективность, точность и предсказуемость и, в конечном итоге, лучший результат лечения. |
||
|
Примечание Авторы заявляют об отсутствии какого-либо финансового поощрения от компаний, чьи материалы были указаны в представленной статье. Заявление о доступности данных |
||
| Литература | ||
|
||