Компания Лимент

г. Москва, 1-й Магистральный тупик, д.11, стр.1

Тел.: 8 (495) 781-63-02

Статья 13

Dr Жан Коскевич (Jean Koskievic)
DDS, MMS, DUI, DUIA
Член Французской ассоциации имплантoлогии

Диплом университета в области практической и фундаментальной имплантoлогии, Диплом университета в области современной и верхне-нижнечелюстной реконсруктивной хирургии и имплантoлогии (Медицинская школа Лильского университета, Франция), член-корреспондент Американского общества по имплантации зубов, Директор "Больничный сертификат в области имплантологии полости рта " в госпитале «Сен-Антуан» (Париж)

Немедленная нагрузка полностью беззубой верхней челюсти - Случай из практики

Отложенная или немедленная нагрузка?

Шнитман и др.4 показали, что немедленная нагрузка является приемлемой методикой для нижней челюсти. Показатели эффективности хирургии и протезирования зубов оказались близкими к показателям для отложенной нагрузки.

Протокол немедленной бимаксиллярной нагрузки описан Тарноу и др.5 Бренемарк и др.6 опубликовали первые результаты применения нового подхода Brånemark Novum®. Этот подход позволяет выполнить точную предварительную установку с помощью хирургических шаблонов. В области симфиза 3 имплантата установлены до операции в трьёхмерной планке и соединены между собой готовым жестким соединительным стержнем. Второй стержень, поддерживающий несъёмный зубной протез из акриловой пластмассы, прини-мается на второй стадии, которая происходит не позднее, чем через 24 - 48 часов. Это исследование подтверждается другим 18-месячным клиническим исследованием, проведенным Рендоу и др.7, которые пришли к выводу, что такое лечение надёжно только в том случае, если имплантация зубов проведена между двумя подбородочными отверстиями. В ходе 5-летнего исследования 16 пациентов и 88 имплантатов между подбородочными отверстиями, расположенных на беззубой нижней челюсти Эрикссон и др.8 показали, что при использовании жесткого протезного устройства, резорбция костной ткани вокруг введённых имплантатов в течение 20 дней идентична этому показателю для имплантатов, введённых на 4-м месяце. Первые результаты к завершению протокола Novum стали интересными показателями эффективности. Ван Стеенберге и др.9 проводили исследование в течение более долгого периода и обнаружили, что приблизительный процент приживаемости имплантатов составляет 90 % через 5 лет против 99 % процентов успешности имплантации через 15 лет для несъёмных зубных протезов, установленных на имплантаты Brånemark System® после остеоинтеграции в течение 3 месяцев10 в области симфиза.

«Гонконгский мост»11 уменьшает количество имплантатов, устанавливаемых в симфиз, до 4 и позволяет немедленно установить протез, то есть провести протезирование зубов. Процент успешности имплантации имплантатов составляет 98,3 %. Другие исследования 12-14 подтверждают, что немедленная нагрузка 4 имплантатов, установленных в симфиз и совместно введённых в полностью беззубую нижнюю челюсть пациента, является надёжным, воспроизводимым и предсказуемым методом при использовании жесткого покрывающего протеза.

Было проведено ретроспективное клиническое исследование15 44 пациентов и 176 имплантатов с применением нового протокола немедленной нагрузки (All-on-Four). Он состоит во введении 4 длинных имплантатов (2 дистально изогнутые) в симфиз с использованием нескольких 40 N/cm пациентам с беззубой нижней челюстью. Изогнув дистально эти имплантаты, авторы надеялись уменьшить силы, действующие на консольные конструкции акриловых протезов на всю нижнюю челюсть, установленных на жесткий каркас и скреплённые винтами с этими имплантированными изогнутыми многокомпонентными дужками и особыми фиксаторами в течение менее чем 2 часов. Были зафиксированы суммарная приживаемость 96,7 % для имплантатов и процент успешности имплантации 100 % для протезов. В более позднем исследовании16 тех же авторов суммарная приживаемость имплантатов 97,6 % была выявлена для верхней челюсти. Было подтверждено, что дистальный изгиб имплантатов, совместно введённых как несъёмная протезная конструкция, поддерживающая консольную конструкцию, не увеличивает напряжения в кости относительно вертикально введённых имплантатов17.

Автоматизированное планирование и моделирование имплантата

Автоматизированное планирование на основе томографии и моделирование имплантата с помощью стереолитографии привели к разработке новых протоколов лечения. При определённых условиях эти протоколы уменьшают количество имплантатов, необходимых для стабилизации протезов, как временных, так и постоянных, и сделать возможной немедленную точную нагрузку имплантата при сокращении времени обработки и стоимости. Эти протоколы требуют хирургического шаблона, созданного на базе заранее определенного протезного устройства.

В 1994 г. компания Matérialise® разработала компьютерную программу, которая может выполнять моделирование на основе сканограммы, а также количественное и качественное исследование мест, куда будут устанавливаться имплантаты. Затем был создан хирургический шаблон позиционирования для имплантационных фрез с использованием стереолитографического моделирования (SurgiGuide®). Это привело к созданию законченной системы анализа данных и выполнения хирургических шаблонов, совместимых с имплантатами любых марок (Simplant®). Этот хирургический шаблон позволяет точно установить имплантаты в кости.

В 2002 г., после исследования Верстрекена и др.18,19 и Джейкобса и др.20, Ван Стеенберге и др.21,22 провели исследование на двух трупах, а позднее на восьми пациентах, которое подтвердило, что пере-нос результатов КТ на пациента с использованием автоматизированного сёрфинга позволяет создать очень точный хирургический шаблон. Эта процедура также позволяет разместить постоянный протез в условиях ограниченной свободы движений между металлическими опорами и цилиндрами, составляющими протез.

В ходе проспективного многоцентрового исследования, проводившегося на 24 пациентах с беззубой верхней челюстью с последующим наблюдением в течение одного года Ван Стеенберге и др.23 предложили новую методику под названием "Teeth-in-One-Hour" (Зубы за один час). Этот протокол, построенный на компьютерном 3D планировании, позволяет устанавливать имплантаты с помощью хирургического шаблона с опорой на слизистую (безлоскутная технология) и делает возможными устанавливать полные укреплённые винтами жёсткие протезы немедленно после хиругического вмешательства. 100 % приживаемость была показана для имплантатов и такой же процент успешности имплантации для протезов.

Сегодня используются три вида хирургических шаблонов:

- Хирургический шаблон с опорой на кость: шаблон размещают на кости пациента во время хирургической операции. Он предназначен для частично или полностью беззубых пациентов и позволяет соблюдать хирургическую процедуру, опираясь на остаточную кость. Это позволяет обеспечить большую точность расположения шаблона. Такая операция подразумевает использование мягкотканевых лоскутов.

- Хирургический шаблон с опорой на слизистую: шаблон размещают на мягких тканях пациента во время хирургической операции. Он предназначен для пациентов с полностью беззубой нижней или верхней челюстью для неинвазивной («безлос-кутной») операции.

- Хирургический шаблон с опорой на зубы и слизистую: этот шаблон размещают непосредственно на зубах, имеющихся в зубной дуге во время операции. Он предназначен для частично беззубых пациентов, с одним зубом или несколькими, когда безлоскутная или иная технология нежелательна.

Показания и противопоказания

Следует отбирать только ASA1 или ASA2 пациентов. Более того, основное правило отбора - заинтересованность и понимание плана лечения, а также строгое соблюдение правил гигиены. Пациенту следует разъяснить предлагаемый план лечения и необходимость периодов заживления и контроля.

- Клинические внеротовой и внутриротовой осмотры проводятся для выработки плана лечения, который составляется до любого хирургического вмешательства. Противопоказания для протокола с немедленной нагрузкой этого типа те же, что и для нагрузки на двух этапах хирургического вмешательства. Врач должен оценить объём остаточной кости в беззубой области, тип прикуса, межчелюстные соединения и состояние пародонта.

Следует изучить степень открытия рта, чтобы убедиться, что хирургический шаблон может быть зафиксирован, что имеется место для использования инструментов и для установки имплантата. При безлоскутной технологии болтающийся гребень может быть противопоказан, поскольку он не создаёт хорошей устойчивости для направляющей. К пациентам со значительными нарушениями функций не следует применять этот вид лечения.

- В выбранных местах установки имплантатов врач должен оценить объём и качество остаточной кости и кератинизированной ткани. Кости типа D4 являются противопоказанием для этого типа лечения.24

- Дополнительные рентгеновские исследования (панорамный снимок зубов, сканнограмма) и компьютерная 3D-моделирование помогут оценить выполнимость предлагаемого плана лечения.

Если пациент попрежнему без зубных протезов:

До проведения операции по установке имплантата, следует выполнить удаление и кюретаж инфекционного очага и трансплантатов. Челюстные гребни следует сгладить для получения в продольном направлении ортопедической бороздки достаточно широкой для введения имплантатов. Сращения устраняются. Следует выдерживать периоды заживления Следует изготовить временный PAC, который будет установлен до изготовления постоянного протеза. Это подтвердит наличие прикусно-протезного пространства, необходимого для этого типа лечения, которое требует введения различных компонентов.

Если у пациента уже стоят зубные протезы:

Следует перебазировать либо заменить протез, если речь идет о немедленной нагрузки полностью беззубой верхней или нижней челюсти.

Описание случая из практики

67-летний мужчина консультировался по поводу полной реабилитации (протезирования зубов) верхней и нижней челюстей. У пациента полностью беззубая верхняя челюсть без какого-либо протеза и частично беззубая нижняя челюсть с тремя оставшимися зубами (33, 34, 43). В верхней челюсти осмотр выявил кератинизированную невоспалённую десну над всей беззубой дугой при отсутствии остатков корней и инфекционных очагов (Рис. 1).

На нижней челюсти обнаружены остатки не подлежащих восстановлению зубов (33, 34, 43). Панорамный рентгеновский снимок верхней челюсти выявил наличие расширяющихся синусов, протянувшихся до зубов 13 и 23, что делает невозможным какой-либо протокол осевого имплантата в задней области. Было необходимо хирургическое вмешательство до установки имплантата. На нижней челюсти перед 34 - 35 и 44 - 45 зубами наблюдалась сильная двусторонняя дистальная резорбция альвеолярной кости с проявляющимися ментальными отверстиями в подбородке (Рис. 2).

статья 13_1

После того, как пациенту разъяснили различные варианты лечения, был выбран вариант с реабилитацией на основе функционального эстетического бимаксиллярного имплантата с немедленной нагрузкой и одновременным выполнением временного протеза, закрепленного винтами. Было принято решение в первую очередь реабилитировать верхнюю челюсть. На втором этапе, после удаления оставшихся зубов нижней челюсти и заживления, нижняя челюсть была реабилитирована.

Сегодня симуляция имплантата позволяет применить программы компьютерного планирования для создания пациентам зубных протезов при условии наличия достаточного количества костной ткани. Эту реаблилитацию можно провести согласно протоколу.

Эстетическое устройство на беззубой верхней челюсти (диагностическая модель)

До создания окончательного функционального эстетического протеза следует установить диагностическую модель. До проведения сканирования врач должен изучить вертикальный размер прикуса, межчелюстные соединения и прикуснопротезное пространство для определения того, достаточна ли степень открытия рта для использования шаблона имплантационного сверла.
Как только устройство проходит проверку, его отправляют в лабораторию. Дубликат создаётся для использования в качестве рентгеноконтрастного шаблона (Рис. 3).

статья 13_2

Сканирование
Во время сканирования пациент прикусывает рентгеноконтрастный шаблон Рис. 4).

Изучение и интерпретация сканограмм и создание компьютерной модели имплантата (CAIS)
На сканограмме видны подробности анатомических препятствий, а также качество и количество оставшейся альвеолярной кости (Рис. 5a,b). В данном случае файлы Dicom были отосланы в центр моделирования (Positdental®) для создания компьютерной модели (CAIS) (Рис. 6a,b). CAIS создаёт план установки имплантата в 3D-формате и определяет количество имплантатов и их расположение на трёхмерном плане. Была рассмотрена выполнимость протезного устройства и выбраны виды имплантатов. Был сделан перерасчёт длины, диаметра, десневого профиля и угла установки каждого имплантата (Рис. 7a,b). По запросу центр моделирования создал модель хирургического шаблона и металлического каркаса для поддержки временного протеза из акриловой смолы, который был сделан совместно введённым во вкладки временного имплантата (Рис. 8).

статья 13_3

На верхней челюсти 6 имплантатов (MIS - Medical Implant System) с внутренним шестигранником, установленных под углом 30°, были распределены между обоими синусами. Установка 6 имплантатов позволяет поддерживать жесткий протез "консольной конструкции", совместно введённый в имплантаты в кости верхней челюсти. Часто в этом случае качество получается посредственным, но лучшим выходит распределение сил, оставаясь в допустимых физиологических пределах. Имплантаты были установлены под углом 30° и расположены вдоль синусов так, что выступали впереди зубов 14 и 24. Четыре дополнительных имплантата (12, 11, 21, 22) также были установлены под углом 30° с опорой на твердое нёбо (Рис. 9).Сопротивление растяжению в вертикальной плоскости увеличилось, когда эти имплантаты были перекрещены с дистальными. Эти 6 имплантатов получили "многокомпонентные" абатменты (MIS - Medical Implant System), установленные под углом 30°, так, чтобы усиливать выступание осей имплантата и восстанавливать параллельность установленных на винтах титановых временных вкладок. Это позволяет установить временный жесткий протез от зуба 15 до зуба 25.Временный жесткий протез, установленный на винтах, аналогичен внешнему фиксатору. Это уменьшает прилагаемые силы, передающиеся на имплантаты, что лежит в основе микродвижений, вредных для остеоинтеграции, уменьшает эффект "консольной конструкции" и позволяет увеличить количество зубов в протезе, что улучшает эстетический эффект. CAIS возвратили на утверждение.

Физическое утверждение
Хирургический шаблон и временных протезов из акриловой смолы, установленных на металлическом каркасе, были изготовлены центром моделирования и пересланы хирургу, который физически утвердил компьютерную 3D-модель со стерео-литографической модели (Рис. 10). Хирургический стальной шаблон и втулки были простерилизованы в автоклаве перед операцией.

статья 13_4

Установка имплантатов на верхнюю челюсть
Основная насечка на гребне, которая была сдвинута к палатальной и двум вестибулярным насечкам для разгрузки, перед зубами 15 и 25, позволила выполнить слизисто-надкостничное отделение в областях установки имплантатов (Рис. 11). Хирургический шаблон обычно стабилизируют на остатке альвеолярной кости с помощью боковых винтов для остеосинтеза. Однако, в этом клиническом случае сильный надрез, присутствующий на вестибулярной альвеолярной кости, естественным образом стабилизирует хирургический шаблон (Рис. 12). На местах имплантатов 12 и 22 было проведено предварительное сверление с помощью фрезы-маркера, нерабочая часть которого закреплена с помощью центровочной шайбы со стопером (Positroll®), вставленного во втулку шабло-на имплантационного сверла.

статья 13_5

Хирургический шаблон был закреплен на гребне с помощью винтов-саморезов с внешним орошением, установленных на угловой наконечник и направляемых центровочными шайбами, вставленными во втулки на местах имплантатов 12 и 22. Это зафиксировало хирургический шаблон (Рис. 13). Последовательность сверления продолжена с использованием фрезы-маркера перед местами 11 и 21, затем с помощью фрез диаметром 3 мм и длиной 8 мм, опять же укреплённых с помощью центровочной шайбы со стопером, направляющих сверление, и завершалась в соответствии с длиной и диаметром, выбранными для каждого имплантата. Имплантаты для мест 11 и 21 были установлены и включены в шаблон (Рис. 14).

Держатели имплантатов были демонтированы, а натяжной клин с 6 метками, отмечающими 6 сторон внутреннего шестигранника, был вставлен в шейку имплантата. Этот клин направляется калиброванным цилиндром, совпадающим с диаметром втулки, что позволяет избежать любых отклонений во время закрепления имплантата (Рис. 15). Когда одна их этих меток совпадёт с открытым окном втулки, установка нужного имплантата совпадает по нужной оси, и он становится на место. Другой набор калиброванных цилиндров крепят шаблон имплантационной фрезы на местах имплантатов 11 и 21 (Рис. 16), когда операция повторяется для имплантатов 14 и 24, Которые устанавливаются в свою очередь (Рис. 17a, b). Последняя последовательность сверления позволяет установить имплантаты на местах 12 и 22 (Рис. 18). После установки всех имплантатов система была разобрана (Рис. 19a,b).

статья 13_6

Установка и параллелизация много-компонентных и временных вкладок

Параллелизация 6 временных вкладок, необходимая для успешной установки протеза, представляет собой определённую сложность. Для того чтобы решить эту проблему, были установлены 6 многокомпонентных абатментов (MIS - Medical Implant System) между имплантатами под углом 30° и временными вкладками. Многокомпонентные абатментами состоят из неповоротной верхней части, которая фиксируется в имплантат, и трансслизистой коронарной части, наклонённой под углом 30°, которая позволяет закрепить выступающую ось имплантата. Установленные под углом многокомпонентные абатменты имеют крепёжный стержень, который позволяет установить под углом имплантаты, контролируя параллельность. После размещения (Рис. 20) титановые вкладки были скреплены винтами в многокомпонентные абатменты (Рис. 21). Параллельность полностью контролировалась, а лоскуты были подшиты.

Установка скреплённого винтами протеза

Временный протез из акриловой смолы (Рис. 22), установленный на жесткий каркас, был сделан в комбинации с временными титановыми вкладками с помощью самополимеризующихся композитных материалов. Всё устройство было освобождено от винтов, каркас временного протеза - приведён в порядок и отполирован, а затем снова привинчен на имплантаты с помощью многокомпонентного абатмента (Рис. 23). Был проверен прикус (Рис. 24) и сделана подгонка с помощью рентгенограммы (Рис. 25).

Снятие швов и рентгенография

Швы были сняты через 21 день. Было проверено рубцевание. По необходимости протез был перебазирован, снова проверен прикус. Панорамный рентгеновский снимок показал правильное расположение всех опор.

Установка окончательного протеза на имплантатах

Через 3 месяца, после проверки остеоинтеграции имплантатов, был установлен окончательный протез верхней челюсти (Рис. 26).


Дискуссия

Возможно, имплантация зубов на базе безлоскутной технологии с большой точностью, используя хирургический шаблон, подготовленный с помощью CAIS.21,22 Результаты исследования подтверждаются результатами сравнительного 4-летнего ретроспективного многоцентрового клинического исследования,25 показывающего, что использование CAIS позволяет устанавливать имплантаты на базе безлоскутной технологи, получая показатели эффективности близкие к показателям любой традиционной методики. Другое исследование26 показало, что при безлоскутной технологии ускоряет васкуляризацию слизистой оболочки вокруг имплантата. Исследование in vitro, проведенное Ван де Вельде и др.27 показывает, что без хирургического шаблона возникает отклонение при сверлении, когда имплантаты вставляются сквозь слизистую оболочку. Отклонения были выявлены у 59,7 % пациентов (43/72), что может привести к потере стабильности имплантата, приводящей к фонетическим и эстетическим последствиям. Был сделан вывод, что, несмотря на преимущества безлоскутной технологии, с точки зрения боли, объёма повреждений и времени прове-дения операции, необходимо точнее проводить измерения мягких тканей.

Рекомендовано использование направляющих систем.

Однако, согласно Комизма и др.28, существует опасность хирургических и технических осложнений при «безлоскутной» технологии. Пациентам29 установили 176 имплантатов с использованием протокола "Nobelguide"TM и немедленной установки протеза, изготовленного заранее (21 на верхней челюсти; 10 на нижней челюсти). За время от 2 до 18 месяцев 19 имплантатов были утрачены, при проценте успешности имплантации 92 % на верхней челюсти и 83 % на нижней челюсти. Хирургические или технические осложнения были обнаружены у 42 % леченых пациентов. Был сделан вывод о том, что хирургический протокол «безлоскутной» технологии до сих пор научно не утверждён.

При «безлоскутной» технологии надёжность зависит от нескольких факторов, которые не всегда зависят от хирурга. Параметрами, которые могут вызвать ошибки, являются точность баритного дубликата, качество сканирования и надёжность CAIS. Одно из исследований29 подтверждает, что автоматизированная навигация может быть источником ошибок (среднее отклонение менее 1 мм от направления сверления и среднее отклонение менее 4º от оси имплантата), но эти ошибки не влияют на безлоскутную технологию.

Из-за отсутствия прямой видимости, применение этой методики требует большой осторожности, а также техники с опорой на кость, что позволяет контролировать операцию. Такой подход представляется более надёжным до нахождения консенсуса. Установка имплантатов под углом с помощью системы многокомпонентного абатмента, которые присутствуют на рынке, позволяет развивать точные устройства, протезы, скреплённые винтами, которые могут принять консольные конструкции в зависимости от обнаруженного типа кости, длины и количества установленных имплантатов и типа установленных протезов.

Силы, прилагаемые к имплантатам, установленным под углом, не приводят к большей потери кости на маргинальном уровне костной ткани, чем при вертикально установленных имплантатах. Сегодня признано, что достаточно 4 имплантатов в кортикализованной кости, такой как нижняя челюсть. В верхнюю челюсть можно устанавливать большее количество имплантатов для этого типа реабилитации. Затем важно качество остатка альвеолярной кости.

Выводы

С развитием компьютерных моделей и 3D-моделирования протокол лечения пациентов, страдающих от полной потери зубов на верхней и/или нижней челюсти получил развитие. Стало возможным выполнение немедленной нагрузки имплантата/имплантатов при определённых видах эстетической функциональной реабилитации (протезировании зубов) с сокращением времени и снижением стоимости.

Направляющие с опорой на кость дают большую безопасность и пациенту, и хирургу. С развитием и усовершенствованием имплантатов и адаптируемых креплений, эта методика немедленной нагрузки становится применимой для всех типов имплантатов и технологий соединения имплантатов. Она позволяет быстрее проводить протезирование зубов с немедленным восстановлением эстетики и комфорта для пациента.

Однако, по-прежнему необходимо улучшить методики создания компьютерных моделей имплантатов (CAIS), изготовления шаблонов и технологии соединения частей имплантата для утверждения немедленной нагрузки для полностью беззубой верхней челюсти с терминальной атрофией альвеолярных костей в дистальной области.

Направляющие с опорой на слизистую оболочку усиливают терапевтический арсенал практикующего врача. Хирургическое вмешательство несомненно усовершенствовалось, позволяя избежать послеоперационных проблем (боль и отёки) но, по нашему мнению, большим преимуществом является проведение операций со специальными имплантационными системами.

Немедленная нагрузка беззубой верхней челюсти с хирургическим шаблоном, при использовании безлоскутной или лоскутной методики, требует специального обучения квалифицированного хирурга для применения таких методик.


Литература

1. Adell R, Lekholm U, Rockler B. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the endentulous jaw. J Oral Surg 1981;10:387-416.
2. Branemark P-I, Breine U, et al. Intraosseous anchorage of dental prostheses. Part I: Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1969;3:81-100.
3. Branemark P-I, Hansson BO, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the endentulous jaw. Experience from a 10-year study period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;16:1-132.
4. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol 1990;16(2):96-105.
5. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1. Surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1 to 5 year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:319-324.
6. Branemark PI, Engstrad P, et al. Branemark Novum, A new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 1999;1(1):2-16.
7. Randow K, Ericsson I, et al. Immediate function loading of Branemark dental implants. An 18 month study. Clin Oral Implant Res 1999;10:8-15.
8. Ericsson I, Randow K, Nilner K, Peterson A. Early functional loading of Branemark dental implants: 5-year clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2(2):70-77.
9. Van Steenberghe D, Molly L, Jacobs R, Vandekerckhove B, Quirynen M, Naert I. The immediate rehabilitation by means of a ready-made final prosthesis in the edentulous mandible: a 1-year follow-up study on 50 consecutive patients. Clin Oral Implants Res 2004;15: 360-365.
10. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res 1996;7(4):329-336.
11. Chow J, Hui E, Liu J, et al. The Hong Kong Bridge Protocol. Immediate loading of mandibular Branemark fixtures using a fixed provisional prosthesis: preliminary results. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3(3):166-174.
12. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A prospective study of immediate functional loading, following the Teeth in a Day protocol: a case series of 55 consecutive edentulous maxillae. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(1):24-31.
13. Attard NJ, Zarb GA. Immediate and early implant loading protocols: a literature review of clinical studies. J Prosthet Dent 2005;94(3):242-258. Review.
14. Degidi M, Piattelli A, Iezzi G, Carinci F. Retrospective study of 200 immediately loaded implants retaining 50 mandibular overdentures. Quintessence Int 2007; 38(4):281-288.
15. Malo P, Rangert B, Nobre M. "All-on-Four" immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(Suppl 1):2-9.
16. Malo P, Rangert B, Nobre M. "All-on-Four" immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(Suppl 1):S88-S94.
17. Zampleis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two-dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent 2007;97(Suppl 6):S35-S43.
18. Verstreken K, Van Cleynenbreugel J, Marchal G, et al. Computerassisted planning of oral implant surgery: a three-dimensional approach. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11(6):806-810.
19. Verstreken K, Van Cleynenbreugel J, Martens K, Marchal G, van Steenberghe D, Suetens P. An image-guided planning system for endosseous oral implants. IEEE Trans Med Imaging 1998;17(5):842-852.
20. Jacobs R, Adriansens A, Verstreken K, Suetens P, van Steenberghe D. Predictability of a three-dimensional planning system for oral implant surgery. Dentomaxillofac Radiol 1999;28(2):105-111.
21. Van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic I, Van Cleynenbreugel J, Suetens P. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17(5):663-670.
22. Van Steenberghe D, Malevez C, Van Cleynenbreugel J, et al. Accuracy of drilling guides for transfer from three-dimensional CT-based planning to placement of zygoma implants in human cadavers. Clin Oral Implants Res 2003;14(1):131-136.
23. Van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, et al. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(Suppl 1): S111-S120.
24. Misch CE. Bone classification, training keys to implant success. Dent Today 1989;8(4):39-44.
25. Berdougo M, Fortin T, Blanchet E, Isidori M, Bosson JL. Flapless implant surgery using an image-guided system. A 1- to 4-year retrospective multicenter comparative clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2009; Feb 13 (Epub).
26. Kim JI, Choi BH, Li J, Xuan F, Jeong SM. Blood vessels of the peri-implant mucosa: a comparison between flap and flapless procedures. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol, Endod 2009;107(4):508-512. Epub 2008 Oct 16.
27. Van de Velde T, Glor F, De Bruyn H. A model study on flapless implant placement by clinicians with a different experience level in implant surgery. Clin Oral Implants Res 2008;19(1):66-72.
28. Komiyama A, Klinge B, Hutin M. Treatment outcome of immediately loaded implants installed in edentulous jaws following computer-assisted virtual treatment planning and flapless surgery. Clin Oral Implants Res 2008;19(7):677-685.
29. Elian N, Jalbout ZN, Classi AJ, Wexler A, Sarment D, Tarnow DP. Precision of flapless implant placement using real-time surgical navigation: a case series. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23(6):1123-1127.

Благодарность:

-POSITDENTAL France
-MIS Israel